I Konferencja “Interdyscyplinarne leczenie niepłodności.
Fizjologiczne aspekty regulacji cyklu miesiączkowego i spermatogenezy.”
Streszczenia
Wpływ deprywacji rytmów biologicznych na układ rozrodczy.
Niezbędną komponentą czynnościową zdolności prokreacyjnej kobiety i mężczyzny jest niezakłócone funkcjonowanie wielopoziomowego systemu powiązań regulacyjnych układu rozrodczego. Zsynchronizowane przemiany hormonalno-metaboliczne cyklicznie zachodzące
w organizmie kobiety warunkują wytworzenie dojrzałej komórki jajowej, przygotowanie środowiska umożliwiającego jej zapłodnienie, a następnie rozwój nowej istoty ludzkiej. Wytworzenie w organizmie mężczyzny nasienia gotowego do zapłodnienia zajmuje przeciętnie około 74 dni, podczas których dojrzewające komórki rozrodcze są wyeksponowane na działanie wielu czynników endogennych i egzogennych. Zdolność do zapłodnienia jest przede wszystkim pochodną wysokiej jakości komórki jajowej, prawidłowej ilości i jakości plemników oraz właściwej jakości śluzu szyjkowego. Szczególne znaczenie dla zdolności rozrodczych ma zachowanie właściwej rytmiki czynności życiowych, w tym stabilnego rytmu snu i czuwania niezbędnego dla regeneracji metabolicznej i psychofizycznej, a także utrzymanie prawidłowej rytmiki wydzielania hormonów i precyzyjnego ich zestrojenia. Zaburzenia endogennych rytmów biologicznych, często z pozoru subtelne, mogą drastycznie zmniejszać potencjał rozrodczy. Spośród licznych czynników o opisanym działaniu destrukcyjnym należy wymienić: pracę zmianową, zwłaszcza w systemie nieregularnym, przewlekły nadmierny stres, niezbilansowaną dietę, w tym w szczególności długotrwałe stosowanie diet o niedostatecznej wartości energetycznej, systematyczny wyczerpujący wysiłek fizyczny, zaburzenia metaboliczne,
w tym cukrzycę, zaburzenia hormonalne, w tym niedoczynność tarczycy, nadmierne lub niedostateczne wydzielanie prolaktyny,przewlekłe przyjmowanie steroidów o działaniu anabolicznym, a także palenie tytoniu i stosowanie środków psychoaktywnych, które zaburzają funkcjonowanie osi regulacyjnej podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej. Skuteczne wyeliminowanie czynników szkodliwych i przywrócenie prawidłowych rytmów biologicznych jest uznaną strategią leczenia niepłodności.
Zaburzenia czynności gruczołu tarczowego i ich wpływ na przebieg cyklu miesięcznego oraz spermatogenezę.
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Sworczak
Schorzenia tarczycy są endokrynopatiami często spotykanymi w populacji ogólnej; według dostępnych danych populacyjnego badania NHANES III niedoczynność tarczycy występuje u około 4,6% populacji (u 0,3% – niedoczynność jawna klinicznie,u 4,3% – niedoczynność subkliniczna), natomiast nadczynność tarczycy rozpoznano u 1,3% badanych (u 0,5% – nadczynność jawna, a u 0,7% – nadczynność subkliniczna). Związek chorób tarczycy
z zaburzeniami rozrodu u kobiet jest powszechnie znany – zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy wiążą się z zaburzeniami czynności jajników, nieregularnymi miesiączkami, obniżoną płodnością i większym odsetkiem poronień. Od dawna udokumentowany jest również niekorzystny wpływ nawet nieznacznych zaburzeń funkcji tarczycy na wyniki położnicze.
Choroby alergiczne a zdrowie prokreacyjne
Dr med. Eliza Wasilewska
Wyniki badań epidemiologicznych potwierdzają gwałtowny wzrost liczby osób chorujących na schorzenia alergiczne w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Przewaga występowania alergii w populacji dorosłych kobiet, bogata manifestacja kliniczna oraz narastanie problemu bezpłodności spowodowały zainteresowanie możliwością oddziaływania alergii na cały organizm, w tym na rozrodczość. Patomechanizm alergii jest złożony i wieloczynnikowy,
w jej rozwoju brane są pod uwagę czynniki genetyczne, immunologiczne i środowiskowe. Przewaga kobiet wśród chorujących na alergię skłania do wzięcia pod uwagę wpływu hormonów płciowych. Szczególnie estrogeny poprzez wpływ na receptory zlokalizowane na wielu komórkach mogą wpływać i modulować rodzaj odpowiedzi immunologicznej, nawet przy progowym stężeniu alergenu. Wspólny punkt uchwytu w patomechanizmie alergii i endometriozy mogą stanowić prozapalne cytokiny towarzyszące zapaleniu alergicznemu, które także znaleziono w ogniskach endometriozy.
Do czynników środowiskowych promujących powstanie fenotypu alergicznego zalicza się ekspozycję na dym tytoniowy, zanieczyszczenie środowiska (przemysłowe i motoryzacyjne), nieprawidłową dietę (spożywanie dodatków do żywności, diety ubogie w tłuszczowe kwasy wielonienasycone
i antyoksydanty), stres. Alergia może powodować pogorszenie jakości życia w dwojaki sposób: bezpośrednio poprzez oddziaływanie na OUN mediatorów reakcji alergicznej po przejściu bariery krew – mózg, oraz pośrednio, przez stres związany z pogorszeniem samopoczucia, wpływem na kontakty towarzyskie, absencją w pracy i/lub szkole, lękiem przed zjedzeniem niewłaściwego pokarmu. Choroba alergiczna wywierając wieloaspektowy wpływ na życie pacjenta i członków rodziny, może w sposób pośredni wpływać także na cykl miesięczny i płodność kobiety. Zarówno lekarze, jak i pacjentki powinny posiadać wiedzę o możliwych implikacjach alergii na samopoczucie, wywołanie objawów klinicznych, w tym mniej typowych i rzeczywiste obniżenie progów tolerancji alergenowej u kobiet fenotypowo nadwrażliwych w okresie wzrostu stężenia estrogenów
w organizmie.
Wpływ zaburzeń ogólnoustrojowych na przebieg cyklu miesiączkowego
Cykl miesiączkowy kobiety to efekt złożonych przemian hormonalnych, które zachodzą w organizmie na zasadzie sprzężenia zwrotnego pomiędzy jajnikiem a podwzgórzem i przysadką. Wszystkie te przemiany nie zachodzą w sposób izolowany, ale podlegają wpływowi zróżnicowanych czynników endo- i egzogennych, które mogą ten cykl modyfikować, zaburzać, zatrzymywać. Nie tylko zaburzenia endokrynologiczne dotyczące różnych gruczołów wydzielania wewnętrznego, takich jak np. tarczycy czy nadnerczy, mają silny i bezpośredni wpływ na przemiany hormonalne w cyklu płciowym. Często choroby w innych narządach i układach, które na pozór nie mają bezpośredniego związku z układem rozrodczym, mogą znacząco hamować płodność poprzez wpływ na różne etapy cyklu miesięcznego. Choroby wątroby, nerek, jelit, zaburzenia hematologiczne, trombofilie, choroby z autoagresji i zaburzenia immunologiczne, alergie, cukrzyca, stany przedcukrzycowe, zespoły hiperinsulinemii, otyłość oraz przewlekłe stany zapalne, a także przyjmowane leki, mogą wpływać poprzez różne mechanizmy na zaburzenia owulacji, nieprawidłowy rozwój i przemianę endometrium, nieprawidłowy rozwój śluzu szyjkowego, a w efekcie być przyczyną niepłodności.
Rola tkanki tłuszczowej w patogenezie zespołu policystycznych jajników
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz
Tkanka tłuszczowa jest miejscem syntezy i wydzielania licznych substancji działających para- i endokrynnie nazywanych adipokinami, czyli hormonami tkanki tłuszczowej. Synteza adipokin zachodzi przede wszystkim w tkance tłuszczowej trzewnej. Adipokiny pełnią różne funkcje regulacyjne, w tym regulujące działanie osi podwzgórze – przysadka – jajnik. Receptory dla leptyny znajdują się w podwzgórzu i przysadce, a ich stymulacja przez ten hormon zwiększa wydzielanie GnRH oraz bezpośrednio LH i FSH. W podwzgórzu i przysadce występują również receptory dla adiponektyny i apeliny. Adiponektyna hamuje wydzielanie GnRH, a apelina stymuluje wydzielanie ACTH, a hamuje uwalnianie FSH i LH. Dodatni bilans energetyczny prowadzi do wzrostu objętości adipocytów. Komórki te zaczynają wydzielać czynnik chemotaktyczny dla monocytów, co stymuluje ich napływ do trzewnej tkanki tłuszczowej. Monocyty osiadając w tkance tłuszczowej stają się makrofagami i zaczynają wydzielać cytokiny prozapalne (TNF-alfa i IL-6). Źródłem tych cytokin stają się również adipocyty. Rozwijający się w tkance tłuszczowej stan zapalny powoduje jej dysfunkcję hormonalną, w efekcie której zmniejsza się wydzielanie adiponektyny i omentyny-1, a rośnie leptyny, apeliny, rezystyny, wisfatyny, białka wiążącego retinol typu 4. Te zmiany czynności hormonalnej tkanki tłuszczowej wraz ze stanem zapalnym uczestniczą w rozwoju insulinooporności, jednego z najlepiej poznanych ogniw patogenezy zaburzeń hormonalnych i metabolicznych zespołu policystycznych jajników. Jednak zaburzone wydzielanie adipokin może również uczestniczyć w rozwoju zaburzeń hormonalnych bezpośrednio. Nadmierne wydzielanie leptyny stymuluje aktywność osi podwzgórze – przysadka – jajnik; apeliny hamuje wydzielanie FSH i LH, a stymuluje aktywność osi przysadka – nadnercza. Natomiast zmniejszone wydzielanie adiponektyny znosi jej hamujący wpływ na przysadkowe wydzielanie FSH i LH. Ponadto adipokiny mogą bezpośrednio wpływać na funkcję jajnika. Leptyna hamuje steroidogenezę zależną od insuliny. Nadmiar rezystyny aktywując 17 alfa – hydroksylazę nasila jajnikową syntezę testosteronu. Natomiast niedobór adiponektyny jest przyczyną zaburzeń syntezy estradiolu i progesteronu. Dodatkowym aspektem udziału nadmiaru tkanki tłuszczowej trzewnej w patogenezie PCOS jest jej udział w przekształcaniu androgenów w estradiol, co dodatkowo stymuluje zaburzenia funkcji osi podwzgórze – przysadka – jajnik.
Immunologia implantacji. Poronienia nawykowe.
Prof. dr hab. med. Małgorzata Jerzak
Terapia poronień nawykowych jest ciągle wyzwaniem dla współczesnej medycyny rozrodu. Uważa się, że zaburzenia immunologiczne mogą być odpowiedzialne za 65-75% poronień nawykowych, z czego ok. 30% poronień o niewyjaśnionej przyczynie jest wynikiem zaburzeń immunologicznych u matki. U 18-43% kobiet z nawracającymi utratami ciąż stwierdza się obecność w surowicy autoprzeciwciał. Obserwacja ta doprowadziła do sformułowania określenia zespołu zaburzeń immunologicznych związanych z niepowodzeniami rozrodu- RAFS (ang. reproductive autoimmune failure syndrome), znanego również jako RAF (ang. reproductive autoimmune syndrome). Jest to zespół zaburzeń autoimmunizacyjnych układu rozrodczego, obejmujący obecność różnorodnych autoprzeciwciał towarzyszących niepłodności i poronieniom nawykowym. W oparciu o tę koncepcję niepłodność i poronienia nawykowe mogą być uważane za odrębną chorobę autoimmunizacyjną. Poznane mechanizmy biorące udział w patogenezie poronień nawykowych to: zaburzenie równowagi Th1/ Th2/ Th17, rola komórek T reg, zaburzenie roli progesteronu w immunoregulacji w obrębie styku tkanek matczyno-płodowych u kobiet, wzmożona odpowiedź cytotoksyczna limfocytów T i komórek NK, aktywacja mechanizmów prokoagulacyjnych oraz obniżenie ekspresji enzymu IDO (dioksygenazy 2,3- indoloaminowej), regulującego metabolizm tryptofanu oraz obniżenie ekspresji FasL w trofoblaście. Do najistotniejszych znanych przyczyn nawracających poronień o podłożu autoimmunologicznym należy zespół antyfosfolipidowy (ang. APS- antiphospholipid syndrome). Poszukiwanie nowatorskich metod leczenia tej patologii jest więc niezwykle istotne. Do takich terapii można zaliczyć m. in. stosowanie metforminy, sildenafilu, etanerceptu, witaminy D3 czy tacrolimusu, gdyż celem prowadzonych badań naukowych jest wprowadzanie skutecznej możliwości profilaktyki niepowodzeń rozrodu u kobiet.
Niepłodność pary. Czynnik męski w niepłodności pary
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kula 
Według WHO, diagnostyka z powodu niepłodności powinna się rozpocząć po upływie 1 roku współżycia płciowego bez stosowania antykoncepcji. W tym czasie bowiem 85% par osiąga spontaniczną ciążę. Pomocy poszukiwać będzie więc 15 % par. Okazało się jednak,
że odsetek ten można obniżyć jeżeli okres oczekiwania wydłużyć do 2. lat. Mimo diagnostyki przyczyna jest często „nieustalona”, a mimo to występowanie spontanicznych ciąż (S.C.) jest tutaj najczęstsze. 15% par z „nieustaloną” przyczyną uzyska SC w ciągu 1. roku, 35% w ciągu 2. lat i 80% w ciągu 3. lat. Nowe retrospektywne badania holenderskie ujawniły, że przy nieustalonej przyczynie SC wystąpiły u 73.9% spośród 437 par. Aż 93% z nich wybrało opcję terapeutyczną z wydłużonym do 2 lat czasem oczekiwania (expectant menagement). Proponowanym postępowaniem były techniki rozrodu wspomaganego. Zauważono też, że występowanie SC jest związane ze zmiennym charakterem płodności. Najczęściej są to zaburzenia owulacji z powodu insulinooporności i choroby ogólnoustrojowe związane z hiperandrogenizmem, PCO, otyłością i zaburzeniami czynności tarczycy. Zaburzenia te mogą nie mieć jeszcze jawnych objawów klinicznych, ale są diagnozowalne i potencjalnie uleczalne w gabinecie lekarskim. Instytuty zdrowia USA i UK zalecają, aby koordynatorem leczenia niepłodnej pary był endokrynolog, który współpracuje z ginekologiem (inwazyjna diagnostyka i leczenie kobiety) i andrologiem (inwazyjna diagnostyka i leczenie mężczyzny). Spośród 12 parametrów badania nasienia najważniejsze są koncentracja plemników, ich ruch, morfologia i żywotność (test hipo-osmotyczny) a badanie 36 parametrów u 501 par po roku od zakończenia antykoncepcji wykazało, że wiele indywidualnych parametrów (ale nie łączonych) znamiennie skraca czas do uzyskania ciąży (CDC). Są to % ruchu,
% plemników z prawidłową morfologią, szerokość główki i powierzchnia akrosomu. CDC wydłużały % kolistych witek, wiek mężczyzn i wyższa masa ciała kobiet (ale nie mężczyzn). Sugeruje to, że wiele parametrów nasienia może się wzajemnie kompensować, a ponad to, wiek mężczyzn i stan metaboliczny ich partnerek wpływają niekorzystnie na CDC. Analiza cochranowska wskazuje, że nawet bez rozpoznania niedoboru gonadotropin, podawanie leków wzmagających ich wydzielanie, podawanie samego FSH, a także przeciwutleniaczy u mężczyzn skraca CDC. Niemożliwość ustalenia przyczyny niepłodności nie oznacza, że tej przyczyny nie ma. Uważane powszechnie za nieuleczalne pierwotne uszkodzenie jąder doczekało się pierwszej publikacji wykazującej wzrost liczby plemników i spadek poziomu FSH pod wpływem inositolu, występującego naturalnie w gonadach, a sprzyjającemu regeneracji uszkodzonej gonady. Leczenie niepłodnej pary powinno być więc interdyscyplinarne
Leczenie endokrynologiczne niepłodności męskiej
Dr n. med. Katarzyna Jankowska 
Wg WHO niepłodność męska jest chorobą, ma nawet swój nr w klasyfikacji ICD: niepłodność męska N46. Wiadomo, że niepłodność nie jest jedną jednostką chorobową, a raczej wynikiem różnych zaburzeń hormonalnych, infekcyjnych, genetycznych i innych. Diagnostyka hormonalna niepłodności męskiej powinna być przeprowadzona w każdym przypadku niepłodności, ponieważ może ona być objawem zaburzeń endokrynologicznych istotnych nie tylko dla płodności, ale czasem nawet dla życia pacjenta (np. guz jądra czy guz przysadki mózgowej). W wielu przypadkach można przeprowadzić skuteczne leczenie (np. hiperprolaktynemia, hipogonadyzm hipogonadotropowy) czy stymulację spermatogenezy prowadzące do uzyskania upragnionego potomstwa.
Wybiórcza histerosalpingografia (SHSG) i przezpochwowe udrażnianie jajowodów w leczeniu niepłodności.
Dr n. med. Krzysztof Pyra 
Niedrożność jajowodów jest najczęstszą przyczyną niepłodności kobiecej i stanowi około 30% jej przypadków. Częściowa lub całkowita niedrożność jajowodów może wystąpić w każdym miejscu jajowodu, jedno- lub obustronnie. Zamkniecie światła poprzez czopy śluzowe jest jedną z najczęstszych przyczyn niedrożności. Zabieg wykonywany jest w trybie pobytu jednodniowego, na drodze przezpochwowej pod kontrolą fluoroskopii (RTG). Cewnikowanie ujść́ macicznych wykonuje się przy pomocy współosiowego systemu prowadnik-cewnik prowadzący. Próbę̨ pokonania niedrożnego odcinka podejmuje się przy pomocy odpowiednio dobranych atraumatycznych mikronarzędzi. Zabieg udrażniania jajowodów w przypadkach obustronnej niedrożności w części bliższej jest małoinwazyjną, skuteczną i bezpieczną metodą leczenia, wiążącą się z dużym odsetkiem sukcesu klinicznego. Powodzenie techniczne w postaci odzyskania światła przepływu i wypływu środka cieniującego do jamy otrzewnej uzyskano w 82% przypadków u pacjentek poddawanych zabiegowi w ZRZiN W Lublinie.Z kolei sukces kliniczny sięga 23 %. Ze względu na coraz szerszą dostępność pracowni radiologii zabiegowej, metoda ta dzięki wysokiej skuteczności i małej inwazyjności powinna być brana pod uwagę jako metoda z wyboru u chorych z proksymalną niedrożnością jajowodów.
Interdyscyplinarna terapia niepłodności. Wyniki wielokierunkowego leczenia niepłodnych par w Poradni Zdrowia Prokreacyjnego.
Dr n. med. Aleksandra Maria Kicińska
Niepłodność nie jest chorobą, ale objawem wielu chorób oraz różnorodnych zaburzeń organizmu, które dotyczą nie tylko układu rozrodczego. Około 70% przyczyn niepłodności i nawykowych poronień jest efektem chorób ogólnoustrojowych, którymi zajmują się specjaliści chorób wewnętrznych i dziedzin szczegółowych tej specjalizacji. Dlatego jedynie interdyscyplinarna diagnostyka i leczenie niepłodności prowadzone zgodnie z fazami cyklu konkretnej pacjentki, oparte nie tylko o postępowanie medyczne, ale także o zmianę stylu życia i diety, dają realne szanse na leczenie przyczyn niepłodności. W metodzie interdyscyplinarnego leczenia niepłodności, stosuje się procedury diagnostyczne i terapeutyczne stanowiące tzw. naprawczą medycynę rozrodu, która odnosi się do zaburzeń płodności zarówno kobiety, jak i mężczyzny. Przezpochwowe udrażnianie jajowodów, laparoskopowe usuwanie ognisk endometriozy metodą lasera bliskiego kontaktu z zastosowaniem technik antyzrostowych, klinowa resekcja jajników, to tylko niektóre procedury znane od wielu lat w medycynie, które znalazły swoje zastosowane
w naprawczej medycynie rozrodu. Jednocześnie intensywnie prowadzone interdyscyplinarne postępowanie farmakologiczne przywracające równowagę organizmu oraz eliminacja wszystkich szkodliwych czynników: zaburzeń odżywiania, deprywacji rytmów biologicznych, stwarzają warunki na zapłodnienie naturalne. Ta gałąź medycyny rozrodu: Naproterapia, czyli terapia naturalnej prokreacji lub inaczej naprawcza medycyna rozrodu, rozwija się obok drugiego nurtu istniejącego w świecie nauki, jakim są techniki wspomaganego rozrodu. Okazuje się, że skuteczność Naproterapii – metody interdyscyplinarnego postępowania, jest bardzo wysoka, choć wymaga cierpliwości zarówno od lekarza, jak i pacjentów. Zwrócenie uwagi na wiele zaburzeń przebiegających często subklinicznie dotyczących gruczołu tarczowego, nadnerczy, insulinooporność, alergie, zaburzenia odporności oraz zakażenia, a następnie zastosowanie odpowiedniego postępowania i leczenia przywraca prawidłową owulację. W Poradni Zdrowia Prokreacyjnego w Gdańsku, prawie od 5 lat stosujemy interdyscyplinarne leczenie par z niepłodnością w oparciu o indywidualny obraz cyklu każdej pacjentki.
W pierwszym roku leczenia w ciążę zachodzi ponad 40% leczonych par. Wśród pacjentek, które leczą się do 2 lat, tak jak zakłada algorytm postępowania w Naproterapii, w ciążę zachodzi około 60%. Wyniki naszego postępowania są bardzo obiecujące i zachęcające do tego, aby powszechnie wprowadzić Poradnie Leczenia Niepłodności i Zaburzeń Cyklu Miesięcznego oparte o postępowanie interdyscyplinarne.